«Si tenemos unos recursos muy escasos a nivel de personal y encima estos recursos los derivamos para la asistencia de problemas menores, los pacientes graves se quedan fuera del sistema».
Tania Lezcano
Hilario Blasco Fontecilla es psiquiatra especialista en Psiquiatría de la Infancia y de la Adolescencia y autor de ensayos como Hacia un mundo feliz o, más recientemente, Jaque mate al TDAH, publicado por la editorial Libros.com. En esta entrevista hablamos con él sobre la creciente medicalización de la vida cotidiana, la falsa felicidad permanente o la medicina del deseo, y desmontamos algunos bulos sobre el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
Buenas tardes, Hilario. Antes de empezar, empecemos definiendo un par de conceptos importantes. Parece fácil de definir, pero ¿qué es la salud? ¿Y lo que tú denominas felisalud?
Las preguntas que parecen sencillas son muchas veces las más importantes. Definir la salud es algo extremadamente complicado o muy sencillo, depende de cómo lo queramos ver. Lo que yo he querido transmitir en Hacia un mundo feliz es que el concepto de salud es mutable. El que tenemos hoy en nuestro mundo se deriva de la Declaración de las Naciones Unidas en 1947 en un contexto muy específico, que es después de la Segunda Guerra Mundial. Es un concepto de salud de máximos, viene a decir que no solo basta con que la persona esté sana físicamente, sino también mentalmente y, de alguna manera, se empieza a deslindar la idea de que tienes que estar absolutamente bien en el plano social, personal, de salud física, etc.
Pero eso a la vez es muy complicado, ¿no?
Es imposible, podríamos decir. Como marco idílico, está fenomenal. Pero creo que cualquier persona, cualquiera de nosotros, hay días en que te levantas con dolor de cabeza, un dolor de muelas, o tienes un problema en el trabajo… Y, bajo el paraguas del concepto de salud de la Organización Mundial de la Salud, ese día no estarías sano. Entonces, de ahí se ha derivado un concepto, el de felisalud, que además es como un axioma. Continuamente, todas las personas deseamos ser felices a toda costa. Esto se ve mucho en los padres con los niños. Siempre: «Yo lo que quiero es que mi hijo sea feliz». Es decir, la felicidad se ha constituido en el valor máximo de las sociedades que habitamos.
¿Se puede decir que existe la felicidad como destino? Porque, como dices, parece que es a lo que aspiramos. «¿Qué quieres ser en la vida? Quiero ser feliz». Quizá es más un camino, un estado.
Pues debería ser. Pero luego, en el campo de la salud mental, es relativamente frecuente encontrarse con un montón de gente con procesos naturales, como un duelo normal, un duelo cuando fallece un ser querido… La mayoría de las personas deberíamos hacer un duelo normal. Y, lógicamente, dentro del duelo, significa que vas a tener que sufrir. Pues hay una parte de la población creciente que, ante procesos de la vida que son naturales y una de cuyas consecuencias es el sufrimiento o el malestar, no quieren enfrentarse a esa situación. A mí eso me parece una línea muy delgada, pero puede ser peligrosa. Acabar medicalizando algunas cosas que no se deberían medicalizar.
De hecho, en tu ensayo Hacia un mundo feliz abordas desde el punto de vista de la psiquiatría esta medicalización de la vida cotidiana, la negación de la tristeza, el no querer enfrentarse a sentimientos que pueden ser muy dolorosos y terribles, pero que son naturales. Si, por ejemplo, alguien tiene algún problema para superar alguna de estas situaciones, ¿necesitaría quizá una ayuda más psicológica? Me refiero a un apoyo no medicalizado.
De alguna manera, en el libro se habla del trastorno adaptativo. En un trabajo que publicamos en el año 2013, me llamaron muchísimo la atención dos gráficas que elaboramos sobre cuál era la asistencia que estábamos brindando a los madrileños en el entorno de la sanidad pública. En los últimos 25 años había habido un cambio brutal tanto para los psiquiatras como para los psicólogos, en el que se veía clarísimamente que estábamos dejando de ver a pacientes con esquizofrenia, con trastorno bipolar o con depresiones endógenas. Y aproximadamente el 40% de la asistencia que se estaba brindando en el sistema público de salud, insisto, tanto en psiquiatras como en psicólogos, se dedicaba a los trastornos adaptativos.
¿Qué es un trastorno adaptativo? Es una dificultad, con sentimientos de tristeza o ansiedad, que las personas podemos tener ante momentos de la vida: un despido, un desamor, la muerte de un ser querido, etc. Entonces, como bien dices, yo podría entender mejor que, ante estos problemas, si sobrepasan la capacidad del sujeto, quizás se pueda hacer una psicoterapia. Pero, claro, como psiquiatra, el hecho de que en la ecuación entren antidepresivos, por ejemplo, o benzodiacepinas, me genera una cierta inquietud.
Me refería más a un apoyo psicológico, por ejemplo, un cambio en rutinas o ayudar a nivel de conducta, más que a través de medicación. Parece ser bastante habitual el caso de gente que empieza tomando antidepresivos ante este tipo de eventos de la vida y luego les cuesta muchísimo dejarlo. Quizá se acaban haciendo adictos o, simplemente, al quitárselo, les cuesta mucho porque siguen sin superarlo. Es como poner un parche, pero no es la solución.
Efectivamente. Aunque es importante no generalizar. Va a haber casos en los que sí va a estar bien prescrito el antidepresivo o la medicación, pero, en el caso de ser necesaria, es muy importante acompañarla de una serie de medidas y poner una fecha. El mensaje que yo lanzo a mis pacientes en las situaciones en las que tengo que prescribir algún antidepresivo por algún trastorno adaptativo o incluso un episodio depresivo, que ya está más contemplado, siempre lo acompaño de un marco temporal: «Va a ser uno o dos años. Vamos a intentar cambiar hábitos, hacer deporte, hacer psicoterapia para que estés mejor capacitado en habilidades sociales, etc., para que, dentro de uno o dos años, seamos capaces de retirar esa medicación y que te puedas enfrentar a este tipo de problemáticas en el futuro sin tener que recurrir a la medicación». Es decir, reforzar la personalidad del sujeto.
Claro. Si no, no deja de ser un parche puntual. ¿Crees que se sobremedica? ¿Se recetan antidepresivos o ansiolíticos demasiado a la ligera?
Depende en qué trastornos. Hay algunos en los que me parece que hay infradiagnóstico e inframedicación, probablemente. Uno de los que más llama la atención es el TDAH. Hay muchos mitos o bulos sobre él. La pregunta típica que a mí me suelen hacer es si está sobrediagnosticado. Desde luego, no lo está, y menos en adultos. Pero tengo la sensación de que concretamente en el trastorno adaptativo sí puede haber una cierta sobremedicación.
Mira, en el artículo mencionado y en el libro reflejo estas gráficas. Había un efecto muy perverso de esta mutación en la asistencia en la sanidad pública y era el siguiente: los pacientes a los cuales nos cuesta más fidelizar a nivel de salud son precisamente los pacientes más graves: los pacientes con esquizofrenia, con trastornos psicóticos o trastorno bipolar. Entonces, a mí lo que me parecía extremadamente grave es que, teniendo unos recursos muy escasos en España… Estamos muy escasos de profesionales de salud mental. Cuando salen las estadísticas, en Finlandia y los países nórdicos, el ratio de profesionales que tienen es diez veces mayor que el nuestro. Entonces, si tenemos unos recursos muy escasos a nivel de personal y encima estos recursos los derivamos para la asistencia de problemas menores, los pacientes graves se quedan fuera del sistema. A mí esto me generaba una inquietud enorme.
Relacionado con el tema de la felisalud, a menudo vemos mensajes omnipresentes en tazas, cuadernos, etc., que nos hablan de positivismo permanente. ¿Se estigmatizan las emociones negativas con este sistema de felicidad continua que nos venden y parece que nos exigen?
Totalmente de acuerdo con lo que comentas. De hecho, ese es el mensaje, pero es un mensaje totalmente erróneo. Hay una película que me encanta, Inside Out, de Pixar, en la que se refleja esto. Es imposible la felicidad sin el otro polo. Esto lo reflejó magistralmente Huxley en Un mundo feliz. De ahí saco yo la idea. Lo que viene a decir mi ensayo es: Señores, lo que Huxley nos dijo hace un siglo lo tenemos hoy en día. No nos damos cuenta y estamos tomando diferentes tipos de soma. No necesariamente solo píldoras farmacológicas, el opio de pueblo también tiene otras formas.
Pan y circo, ¿no?
Efectivamente. Determinados contenidos audiovisuales, etc., adormecen a la población y además nos mandan un mensaje que es totalmente falso. El sufrimiento es una parte normal de las personas. Evidentemente, con esto no quiero decir que las personas tengamos que buscar el sufrimiento. Por supuesto, es lícito que todos busquemos una cierta homeostasis, estar razonablemente bien, pero que no pasa absolutamente nada porque un día te encuentres mal o por llorar. Entonces, creo que, efectivamente, esas emociones negativas existen, pero no se quieren visibilizar. En cualquier red social es patente que se está fomentando que la gente dé una imagen ideal de lo que le gustaría ser, pero que para nada tiene que ver con la realidad de lo que somos las personas.
También resultan muy interesantes los temas referentes a la juventud. Parece que existe una tendencia a negarse a decir que no a niños y niñas. Incluso en el caso de que se quiera hacer, hay presiones sociales que lo impiden. ¿Qué consecuencias puede tener a largo plazo no enseñar a enfrentarse a la frustración?
Las consecuencias las estamos viendo. El ejemplo más patente lo tenemos con lo ocurrido con la pandemia. La franja etaria más vulnerable a los efectos de la pandemia han sido precisamente los adolescentes. Niños y adolescentes, pero particularmente los adolescentes, a pesar de que vivimos en el mundo de las redes sociales. Si echamos la vista atrás, al principio de la pandemia, los dos, tres, seis primeros meses, decíamos: «Menos mal que tenemos las redes sociales, esto nos ha salvado la comunicación…». Y, sin embargo, ¿qué es lo que hemos visto? Hemos visto tasas extremadamente elevadas de conductas suicidas en adolescentes. En Madrid, y esto lo he vivido en primera persona, el sistema sanitario de atención a los adolescentes y de hospitalización ha estado totalmente colapsado durante meses. Y esto es extensivo al resto de España y muy probablemente al resto del mundo.
Es decir, las redes sociales no han servido, ni mucho menos, para que estos adolescentes se encuentren mejor emocionalmente. Y esto queda muy bien reflejado en un documental, The social dilemma, que se ha hecho famoso en Netflix, en el que un psiquiatra de Estados Unidos habla de esto, de la tendencia creciente de los intentos de suicidio y de suicidios consumados en adolescentes. Claro, los adolescentes de hoy en día lo tienen todo, se les frustra muy poco. Y sabemos que la frustración es fundamental para la creación de una personalidad estable y madura. Mi sensación es que los jóvenes de hoy en día son extremadamente frágiles, tanto a nivel físico, porque hacen mucho menos deporte, como a nivel emocional. Y esto es muy preocupante, porque una persona frágil es una bomba de relojería para el futuro. Alguien a quien no le ha frustrado un padre, el primer día que le frustre un jefe o tenga un problema en el trabajo, es lo que pasa, se tira por la ventana o la carga de sufrimiento hace que de repente sea necesario un psiquiatra o un psicólogo.
No podemos olvidar que somos una especie que ha sido atacada por otras, es decir, que los mecanismos innatos biológicos para enfrentarnos al estrés están ahí. Muchísima gente sufre muchos tipos de abusos y, sin ningún tipo de ayuda, es capaz de salir ante esas situaciones. Entonces, yo tengo la sensación de que hay una fragilización, aunque no me atrevería a afirmar que esto sea deliberado, pero la sociedad está conformando una serie de sujetos que son frágiles.
¿Es probable también que esto pueda ser por esa tendencia a la felicidad a toda costa? El «no quiero hacerle daño. ¿Cómo le vas a frustrar? Lo que hay que decirle es que puede llegar adonde sea», aunque igual haya unas limitaciones, naturales o de cualquier tipo. Quizá hay que enseñar los límites, que eso no significa que la persona no los pueda intentar sobrepasar.
Es que los límites son fundamentales en la construcción de un sujeto sano. Pero uno no tiene que inventarse situaciones para frustrar deliberadamente a sus hijos. El día tiene doscientas situaciones en las que normalmente se van a frustrar. Aparte, muchas veces, al concepto de poner límites se le ha dotado de un halo negativo, y para nada. ¿Cómo uno no va a decirle a su hijo o hija la hora a la que tiene que llegar, cuáles son los modales que tiene que tener en una mesa, cómo se tiene que relacionar con sus iguales? Entonces dejaríamos de ser personas. Creo que el problema de fondo es que con la desacralización de las sociedades, los valores religiosos, independientemente del tipo de religión, no han sido sustituidos globalmente en las familias por sistemas de valores laicos. Esto es muy grave, porque los valores son fundamentales para la construcción del ser humano.
Claro, porque, al final, ser buena persona o conocer la moral básica no tiene nada que ver con la religión. Se puede ser creyente o no creyente.
Totalmente. Tenemos un ejemplo terrorífico estos días en la televisión. El ejemplo de dos chicos, Samuel, y otro que está luchando por su vida en el hospital de Cruces, en el País Vasco [cuando se realizó esta entrevista, aún no se conocían las últimas noticias del estado del joven que recibió la brutal paliza en Amorebieta]. Para mí y para las personas de mi edad, resulta inconcebible. Primero, que se pueda dar una manada, porque es lo que les ha pasado a estos dos chicos, una manada. No como seres humanos, sino realmente como bestias. Que sean capaces de matar o de golpear a un niño hasta el borde de la muerte, que le estén robando, que lo estén grabando. Para mí es inconcebible. ¿Qué valores estamos dando?
Obviamente, esto es un caso extremo y no es lo general. Muchas veces se da una imagen de los jóvenes, los valores… Para nada. Es imprescindible resaltar que, afortunadamente, un porcentaje muy importante de nuestros adolescentes están siendo bien educados, con valores, con límites… Lo preocupante es que hay una porción creciente de menores que no. Y a uno se le ponen los pelos como escarpias al ver que, en el caso del chico gallego, sí hubo un inmigrante que intentó salvarle la vida. Pero en el caso del otro chico que está en el País Vasco, nadie intentó salvarle de esa situación.
Alejándonos de casos tan extremos, sobre el tema de la frustración, ¿crees que puede tener algo que ver, además de la educación, que es un pilar muy importante, la sociedad en la que vivimos? Esta sociedad individualista, que lleva a los adolescentes a no ver un futuro. Incluso aquellos que quieran y que estén bien educados, dirán: «Es que no veo un futuro claro, me van a explotar toda la vida, no voy a tener quizá para la jubilación». Este sistema que se va desmoronando, el cambio climático…
Totalmente. Es una de las cosas que menciono en el libro. El tema de la globalización como proceso, que ha traído cosas muy buenas, pero también terroríficas, como es el empobrecimiento. Primero, la extinción masiva de especies. Los seres humanos estamos ocupando todos los nichos, provocando una gran extinción. Pero, si nos fijamos en lo que ha pasado con la cultura, es tres cuartos de lo mismo. Parece que estamos abocados a que pervivan en el mundo tres, cuatro, cinco idiomas y culturas mayoritarias. La uniformización y la homogeneización de cualquier tipo de proceso siempre son negativas y para mí son un indicador muy peligroso y un factor de riesgo de extinción de nuestra especie. Hemos arrasado con todas las culturas del mundo. El ser humano se está convirtiendo en una especie invasora y tóxica para el planeta, lamentablemente. Hoy en día, te vas a cualquier país del mundo y puedes ver las mismas cadenas comerciales. El mundo está perdiendo colorido.
Entonces, insisto, la frustración es básica. A mí me parece obvio, pero como se le ha dotado de este halo negativo… Muchas veces, los padres llegan desarmados sin saber qué hacer.
Lo que se dice, que hay que educar desde pequeños. Ya luego llega una edad en la que es muy complicado.
Totalmente. Y ahí hay otra cosa que es peligrosa, que es la externalización de la responsabilidad de los padres. Muchas veces, parece que la educación se tiene que llevar a cabo en la escuela, y eso es un error. A la escuela se va para continuar un proceso educativo que tiene que estar bien solidificado por los progenitores, por las familias extendidas, familia monoparental o el tipo de familia que sea. Al colegio se va a adquirir conocimientos y una continuidad de los valores de la educación, pero los chavales no van a educarse al colegio, no es la misión de los colegios.
En relación con todo esto, ¿es también una consecuencia de esa falta de tolerancia a la frustración el exceso de narcisismo que se observa a menudo, especialmente en las redes sociales? ¿Es en realidad una necesidad de validación externa y continua de un espíritu frágil?
Es que la característica nuclear de las personalidades narcisistas es precisamente la fragilidad. Superficialmente parecen personas de gran éxito, arrolladoras, etc., pero en cuanto rascas se rompen. Hay una novela fantástica, El retrato de Dorian Gray, en la que se reflejan de manera maravillosa los rasgos de las personas narcisistas. Uno de los factores de riesgo del narcisismo es precisamente solo alabar, alabar y alabar, por cualquier hito, aun menor, a los niños. Evidentemente, en el proceso educativo debe primar el refuerzo positivo cuando los niños están haciendo las cosas bien, pero, por ejemplo, si te ayudan a poner la mesa para cenar y se les regala un ordenador personal… No se trata de esto.
Insisto, creo que afortunadamente esto no es generalizable para todos, pero sí para un porcentaje importante de chavales, lamentablemente. Y sí, además vivimos en un mundo de imagen. Si te das cuenta, un paralelismo que establezco en el libro es que me parece que estamos viviendo una época relativamente similar a la Edad Media. Oscura en el sentido de que en la Edad Media, antes de que la imprenta permitiera la generalización de la enseñanza a través de la escritura, la enseñanza se realizaba a través de medios visuales. Y ahora, lo que vemos es que los niños leen menos cada vez y les cuesta más ese esfuerzo cognitivo, porque vivimos en sociedades de la inmediatez, queremos todo rápido y audiovisual. Y esto tiene un peligro, porque, aunque no es igual ir a una obra de teatro que ver una película, la imagen y los sonidos son algo directo que van directamente a nuestras emociones. Y pensar despacio exige reflexión y tiempo, y nuestras sociedades no van por ahí.
Precisamente estás preparando un miniensayo sobre las redes sociales. ¿Qué nos puedes adelantar?
Va a ser un miniensayo deliberado por esta incapacidad de las personas para leer. A la gente cada vez le cuesta más leer y sobre todo le cuesta más mantener la lectura en libros que puedan resultar densos. Es verdad que, en cierta manera, los escritores lo podemos vivir como una cierta prostitución, en el sentido de decir: «Estoy haciendo algo con unas determinadas características para que la gente lo lea». A mí me surgió la idea precisamente después del documental de El dilema social. Hay una cosa que me preocupa mucho, y es que los científicos, los investigadores no hemos ocupado el nicho que están ocupando los influencers. Y esto es muy preocupante, porque, claro, que alguien que no tenga ningún tipo de estudio de medicina o de reumatología de repente sea seguido por tres o cuatro millones de niñas o de adolescentes y que terminen pudiendo tener problemas de salud graves por recomendaciones de alguien que no tiene los mismos fundamentos… me hizo reflexionar que tenemos que llegar. La gente que nos dedicamos a la investigación y a la escritura científica tenemos que hacer un esfuerzo y reservar parte de nuestro tiempo para obras de divulgación. Porque, si no lo hacemos nosotros, lo van a hacer otros.
En este sentido, sí quiero ofrecer algo que sea fácil de lectura y el objetivo final creo que es obvio, algo que todos vemos. Parece que las redes sociales están para comunicar, para decir «estoy aquí» o «estoy haciendo esto», para transmitir información. Pero, ¿realmente ese es el fin último de las redes sociales? Simplemente diré que tiene tres partes. La primera trata precisamente de esto, de lo que parece obvio. La segunda parte ya se centra en un segundo objetivo que me parece más cercano a la realidad y que tiene que ver con Orwell y 1984. Y la guinda tiene que ver con el propósito último, que yo creo que es el más importante de las redes sociales.
Otro punto que está cada vez más de rabiosa actualidad es la llamada medicina del deseo, por la que, además, los pacientes dejan de existir y se convierten en clientes. ¿Qué es y por qué es un problema?
Para que la gente lo pueda entender, el ejemplo más patente es la cirugía estética. O, por ejemplo, yo, que soy un chico guapetón, pero que me estoy quedando calvo. Claro, salvo que tengas una cardiopatía o un problema de salud, quedarse calvo, la alopecia androgenética que tenemos algunos hombres, no debería ser un problema de salud. Sin embargo, para muchos dermatólogos forma una parte importante de su profesión, y muchas veces en el ámbito de la clínica privada es una parte importante. Por ejemplo, los trasplantes capilares. Es ahí donde se desdibuja el concepto de salud, porque la salud ya no es que tú te encuentres bien… Claro, yo me imagino que las personas que se hacen un trasplante capilar es por el impacto emocional que tiene en su autoestima el haberse quedado calvos. Y me imagino, también, por las presiones que hay para que lo realicen.
Entonces, ya damos un salto y algo que no es un problema de salud resulta que está siendo tratado por médicos. A mí eso me genera mucha confusión, porque la educación médica que yo recibí es una educación de las enfermedades: tienes un infarto o una operación porque tienes un trombo… Es decir, tienes un problema de salud y los médicos y el resto del personal sanitario vamos a intentar solucionarlo. Pero, claro, hay un montón de situaciones, y cada vez más, que no deberían ser un problema de salud. Que alguien se quede calvo no debería serlo. Insisto, si no hay una causa subyacente, una anemia u otra causa. Me estoy refiriendo a la alopecia androgenética.
Entonces, esta medicina del deseo, que sobre todo se focaliza en el sector privado, tiene que ver precisamente con esto, como es el caso de las cirugías estéticas. Por ejemplo, no tiene nada que ver una mujer que ha sufrido la amputación de un pecho por una cirugía de mama, que, por supuesto, cuanto antes hay que hacerle una cirugía plástica de ese pecho para que ella vuelva a verse con integridad, porque las amputaciones del cuerpo sí son medicina. Ahora, a mí, que una persona se tenga que hacer un trasplante capilar, no voy a decir que no sea medicina, pero me llama la atención. Y es una medicina que tiene que ver con la medicina del deseo.
Y esto tiene que ver con algo que a mí me parece terrible y que está sucediendo con la medicina, que es la deshumanización. Continuamente, en los últimos cinco o diez años, uno de los términos más usados en gestión sanitaria es el término humanización. Pero para mí esto resulta contradictorio. Igual estoy equivocado, pero, para mí, una medicina que no es humana, no es medicina, es otra cosa. Entonces, si tenemos que humanizar la medicina, algo grave está sucediendo.
Al final, el origen de este tipo de situaciones es social y puede llegar a provocar en esas personas esa inseguridad, ¿no? Quizá ahí habría que estudiar por qué esa persona no se siente bien. ¿Qué hay exterior que está influyendo en todo esto? Quizá la sociedad también tiene un problema con el tema de los estereotipos, lo que debe ser, cómo debe ser, los cánones…
Efectivamente. Pero, además, eso se traduce en cosas que sabemos. Es decir, un determinado aspecto físico se puede traducir en que te hagan un contrato o no te lo hagan. Es que las presiones que soportamos son enormes. Esto se ha visto muy claramente en los últimos veinte o treinta años, en que tradicionalmente el objeto codiciado por la publicidad erais las mujeres y, en los últimos cinco o diez años, cada vez hay una presión mayor también hacia los hombres. Pero no solo. ¡Sobre los niños! A mí esa es una de las cosas que me preocupa sobremanera. Porque, al final, cuando se ejerce una presión sobre un niño, tenemos que tener en cuenta que el cerebro en desarrollo de un niño o un adolescente es extraordinariamente moldeable, para lo bueno y para lo malo. También es evidente que los niños y adolescentes son un objetivo fantástico de las redes sociales, porque si ya programas a millones de niños para ser compradores compulsivos, estás sacralizando el sistema capitalista en el que vivimos.
Entiendo que esas personas cuya personalidad se puede moldear en esos años, luego lo pueden arrastrar durante la edad adulta.
Es que son mucho más influenciables. Por eso son el objetivo. El problema es lo que ya está pasando y va a pasar en el futuro. Hay otro libro del siglo XX que a mí me parece magnífico, de Erich Fromm, un psicoanalista, sobre la ecuación tener o ser. Probablemente, vivimos en un mundo en el que esa ecuación está totalmente desequilibrada y estamos dando muchísima más importancia al tener que al ser, al tiempo que pasamos con los seres queridos. El paralelismo que yo realizo en el libro es que los nuevos templos hoy en día son los centros comerciales. Lo que pasa es que, afortunadamente, a diferencia de las iglesias y las catedrales, no van a aguantar mucho, porque el tipo de construcción es extremadamente endeble, como nuestras sociedades. Y no van a aguantar el tiempo.
Como estábamos hablando antes del cerebro de niños y adolescentes, ¿más o menos a qué edad se puede considerar maduro en el sentido de haberse forjado una personalidad?
Hoy en día, el consenso viene a ser de en torno a los 24 años. Pero aquí hay una cosa que realmente no sabemos. Es decir, la maduración cerebral no solo tiene que ver con la genética, sino también con el ambiente. Me explico: en la época de mis abuelos, hace cien años, era muy frecuente que dejasen los estudios y se pusieran a trabajar con doce o con catorce años. De hecho, el concepto de adolescencia es relativamente novedoso en la historia de la cultura humana. Si tuviéramos la capacidad de realizar escáneres para ver la maduración cerebral en nuestros abuelos, muy probablemente se alcanzaba antes. Yo dudo mucho que se alcanzase como hoy en día en los países occidentales a los 24 años. Pero esto es una hipótesis. En el mundo occidental viene a ser en torno a los 24 o 26. En las mujeres esa maduración, en líneas generales, va antes que en los varones.
Esto tiene implicaciones muy importantes, por ejemplo, votar, sistemas de incapacitación, conducir… En Estados Unidos, por ejemplo, se puede conducir con dieciséis. Es decir, que algunas cosas podemos hacerlas siendo todavía adolescentes madurativamente.
Volviendo a la medicina del deseo, en el libro me pareció muy interesante el tema de la creación de enfermedades. ¿Se están creando enfermedades que no lo son y se están dejando a un lado las reales, como es el caso de la timidez-fobia social? ¿Cuál es la diferencia?
En el caso de la psiquiatría, estamos poniendo nombre a cualquier tipo de fenómeno humano. Creo que en algunos casos es importante que los nominemos, por ejemplo, una patología de la cual soy especialista y que es muy controvertida, el TDAH, y de la que hay mucha literatura que es realmente basura. Porque sí, hay que considerarla clarísimamente un trastorno en las sociedades en las que vivimos. Pero hay otras que tengo dudas. Por ejemplo, yo cuando era residente me volvía loco en la diferenciación entre lo que es una timidez patológica, un trastorno de personalidad que es levitativo y la fobia social. Al final, terminabas diferenciando cosas, pero realmente es complicado.
Entonces, a veces es muy difícil delimitar si estamos inventando o no. Probablemente lo que estamos es delimitando muchos comportamientos humanos, los estamos diferenciando más. Esto tiene sus aspectos buenos, porque hay muchos trastornos, como el TDAH, en que el abordaje que estamos haciendo es infinitamente mejor que hace veinte o treinta años. Y en otros casos tengo dudas. El problema está en que cuando tú creas una categoría diagnóstica, esto va a llevar un tratamiento aparejado, y es lo que a mí me genera inquietud, particularmente en los trastornos adaptativos.
Cuando hablábamos del tema de las sociedades, de que hay muchas presiones… A mí lo que me gustaría es que las sociedades fueran más despatologizadoras, es decir, que intentásemos construir sujetos lo más saludables posibles. Un poco como hacían nuestros abuelos, ¿no? Los procesos naturales de la vida, la muerte, el envejecimiento… que no pasa absolutamente nada. No pasa nada por vender una crema antiarrugas, pero tampoco pasa nada si alguien decide vivir con sus arrugas y eso no lo tenemos que patologizar.
En tu último libro, publicado en 2020, Jaque mate al TDAH, desarrollas uno de los trastornos más comunes, especialmente entre menores. Pero, ¿qué es realmente el TDAH? ¿Cuáles son algunos mitos y prejuicios a su alrededor y por qué hay polémica?
En primer lugar, ¿el TDAH es un trastorno? Rotundamente sí. Y más en las sociedades en las que vivimos. ¿Está sobrediagnosticado? Rotundamente no, al menos en España y en la mayor parte de los países del mundo. Quizá haya algunas áreas geográficas, como puede ser el este de Estados Unidos y puede haber algunas otras áreas en el mundo donde sí que puede hacer un cierto sobrediagnóstico. Pero para la mayoría de los países del mundo, incluido España, no hay sobrediagnóstico.
Vamos a hacer una contextualización histórica, que es importante para entender este trastorno. Los síntomas nucleares del TDAH son: dificultades en el proceso de atención, problemas de impulsividad y de hiperactividad. Mucha gente piensa que esto es algo que se ha creado ahora, pero no. Hay documentos históricos, ya de los siglos XVIII y XIX, en los que, a través de viñetas clínicas, se ve que había un porcentaje de niños que eran muy movidos, que no podían parar quietos cuando estaban cenando en casa y, sobre todo, se empieza a visibilizar más con el desarrollo de los sistemas educativos, porque eran niños a los que les era totalmente imposible mantenerse sentados, etc. Y esto ya está descrito. Claro, ahora tenemos a la infancia entre algodones, pero, si nos ponemos en esos siglos, en una sociedad en la que la crianza era brutal, para un alienista, es decir, para un psiquiatra, para los grandes alienistas que estaban estudiando las grandes enfermedades de esquizofrenia, trastorno bipolar, etc., ¿cómo les iba a interesar el problema de unos niños que se movieran un poquito más en la escuela? A nadie, por supuesto. Aparte, es que no teníamos sociedades que pudieran sostener una asistencia a estos niños, con lo cual es normal que pasaran desapercibidos.
Dicho esto, el primer tratamiento farmacológico no es ni para la esquizofrenia ni para la depresión, sino para la hiperactividad, y se descubrió de manera serendípica. Esto lo cuento en el libro. ¿Qué quiero decir con esto? Que gente con TDAH ha existido siempre y va a existir siempre, entre otras cosas, porque muy probablemente es una disposición en la gran mayoría de sujetos que lo tienen. Ha sido una estrategia evolutiva. Por ejemplo, los hiperactivos. Hay grandes deportistas, como Usain Bolt, Michael Phelps o Michael Jordan, que han reconocido públicamente que tienen TDAH. El hiperactivo es un sujeto que suele tener pocas patologías médicas y suele tener una salud de hierro. Son sujetos muy fuertes y con muchísima potencia muscular, etc. Están preparados para ser guerreros. Son guerreros, en realidad.
En 1846, el médico alemán Heinrich Hoffmann publicó la historia ilustrada de Fidgety Philip, en la que reflejó el comportamiento inquieto de un niño durante la cena, pensando en su propio hijo de tres años.
También se cansan con más dificultad…
Claro, es que había una selección natural. No podemos olvidar que seguimos siendo cazadores-recolectores. Genéticamente, si ahora nos cayese un meteorito en el planeta Tierra y sobreviviésemos doscientos individuos… Es que tenemos la misma genética que hace 150.000 años, con apenas pequeñas variaciones con el tema de la lactosa y tal. Somos los mismos que los romanos y que los primeros cazadores-recolectores. Y culturalmente estamos preparados genéticamente para culturas en las que nos relacionemos con 150 o 200 individuos. Y esto está demostrado incluso con los últimos estudios sobre cómo funcionan las redes sociales. Es decir, si uno se pone a pensar, las personas no tenemos capacidad para gestionar más de 150 o 200 relaciones al mismo tiempo. Uno puede tener 10.000 amigos en Facebook, pero no puede mantener una red social de 10.000 individuos. Es imposible, porque no estamos preparados para ello, no somos hormigas.
¿Qué ocurre entonces? Que han sido disposiciones que han servido. El inatento… Muchos inatentos terminan siendo filósofos, arquitectos, etc., por esa otra disposición, ya que, dentro de esas sociedades de cazadores-recolectores, habría guerreros, habría pensadores, magos… Y esto se ha ido seleccionando, porque estos grupos humanos eran los que sobrevivían. Pero, claro, tras esta explicación evolucionista, hoy en día, lo que yo sé, como científico, y en lo que nunca dejaré de insistir, es que las personas con TDAH tienen más mortalidad. Y esto hay que decirlo alto y claro.
Esto se demostró fehacientemente en un artículo que publicó un equipo de epidemiólogos liderado por el danés Dalsgaard, en el que más de dos millones de daneses vieron que las personas que tenían TDAH, si no eran correctamente tratadas, tenían entre dos y ocho veces más mortalidad. Y esto es una realidad. Claro, si yo voy al pediatra con mi hija y me dice: «Oye, mira, Hilario, tu hija tiene una infección de garganta y, si no le ponemos antibiótico, tiene entre dos y ocho veces más posibilidades de tener una fiebre reumática y de morirse». Yo, por supuesto que le voy a poner los antibióticos. Si en vez de ser una infección por estreptococos, tiene un TDAH, ¿cuál es la diferencia? Yo no la entiendo. Y esto es lo que hay que visibilizar. El problema es que, lo mismo que tenemos negacionistas con el tema del Covid, tenemos negacionistas sobre el TDAH. Y esto es un problema, porque incluso hay catedráticos. Y una persona que diga que esto es un invento lo que está haciendo es que muchas personas no consulten, y muy probablemente está facilitando que se incremente la mortalidad de estas personas.
Este equipo de epidemiólogos daneses sacó un segundo estudio posteriormente con esos mismos pacientes, qué era lo que pasaba cuando se ponían en tratamiento farmacológico para el TDAH. Y lo que pasó es que la mortalidad prácticamente se normalizaba. Esto es lo que tenemos que tener en cuenta. En España, afortunadamente, en los niños y adolescentes cada vez hay una mejor identificación, pero ahora mismo el gran problema en el mundo son los adultos con TDAH.
¿Por qué cuesta tanto en adultos?
Porque es más difícil de identificar. Yo, en el hospital Puerta de Hierro, trabajo con niños y adolescentes. A nivel privado puedo dar asistencia y veo a adultos con TDAH. Y te quedan dramas con un montón de consecuencias, como obesidades mórbidas, muertes por accidentes de tráfico, una mayor tasa de conductas suicidas, un trastorno, que es el trastorno de límite de la personalidad (TLP)… Salió una publicación hace un par de años, de Ralf Kuja-Halkola, en la que dice que si una persona tiene TLP, tiene veinte veces más de probabilidades de tener un TDAH que no ha sido correctamente diagnosticado.
El problema con el TDAH del adulto es que muchas veces ni siquiera los profesionales, los psiquiatras de adultos, saben identificarlo, porque, por ejemplo, ya no se notan tanto la hiperactividad o la impulsividad. Pero sí hay síntomas cardinales, como es la procrastinación. Es gente que, por ejemplo, odia hacer la declaración de la renta. Muchas veces, es gente que es muy cafetera o fuma mucho. Y una cosa que es nuclear: el cerebro TDAH es un cerebro proadicción. Entonces, el adulto que está razonablemente y que ha sobrevivido al TDAH generalmente tiene un buen nivel de inteligencia que ha ido compensando; que, generalmente con los años, pierde la capacidad para leer y para hacer esfuerzos cognitivos potentes; y, los que yo veo que están razonablemente estabilizados, lo hacen porque han tenido la suerte de tener una persona al lado que les ha compensado. Y ahora hablaré de esto, porque Dios los cría y ellos se juntan.
Pero, sobre todo, una cosa que es importantísima, es que tienen un par de adicciones, que son al deporte o al trabajo. O a ambas. Y esto, en cierta manera, como trabajar está bien visto en nuestra sociedad, y muchas veces se traduce en un beneficio económico, etc… Pero también en una serie de carencias, por ejemplo, a nivel de parentalidad. Y luego, la adicción al deporte. Esas son las adicciones buenas, porque, cuando no están estas, están las malas: la adicción al sexo, a la pornografía, el tema de las infidelidades, las vidas dobles, la adicción a la comida, a las drogas o a las nuevas tecnologías. Esto es importantísimo.
Y te decía el tema de la pareja. Dios los cría y ellos se juntan. Este creo que es el artículo más bonito que he leído en los últimos cinco años. Porque, cuando lo leí, dije: «Esto es lo que yo estoy viendo todos los días en mi consulta». Muchas veces, cuando evalúo a un niño con TDAH, de repente, me encuentro con los padres y uno o los dos muchas veces tienen un TDAH más grave que el de sus hijos.
¿Es hereditario?
Básicamente, es hereditario. Los padres vienen muchas veces culpabilizados, pero… Es verdad que los padres y el medio familiar muchas veces generan patrones disfuncionales educativos, pero no son la causa. Se suele bascular entre el estilo militar y, al final, cuando ya no se hacen con estos niños, porque son chavales mucho más difíciles de educar y el castigo no funciona, entonces, cuando ya no pueden, del estilo militar pasan a lo otro, que es tirar la toalla. Y esto es terrorífico.
Pero, lo que te decía, que Dios los cría y ellos se juntan. El artículo este, con más de diez millones de suecos, demostraba que los pacientes con problemas de salud mental se tienden a juntar y, sobre todo, los que se juntan son los hiperactivos y los inatentos. Es decir, un hombre con hiperactividad o inatento tiene entre ocho y diez veces más probabilidades de casarse y tener hijos con una mujer con déficit de atención y viceversa. Luego, en estos diez millones de personas, analizaron por patologías médicas, como artritis reumatoide o diabetes, a ver si había emparejamiento, y no. Hay algo que hace que las personas con TDAH se busquen, se apareen y se divorcien.
Quizá lo que comentas en el libro de que se sienten extraños en la sociedad, que no encajan.
Sí, es totalmente cierto. Esto se ve, por ejemplo, cuando algunos de los chavales se empiezan a torcer en la adolescencia, chavales que iban razonablemente bien y de repente empiezan a aparecer problemas de consumo de sustancias, etc., y al final se terminan juntando con los otros «malotes». Que no son malotes, y esto es importantísimo. Quiero remarcarlo. Realmente, gente mala, mala, hay muy poca. La genética de la maldad… Lo que la mayor parte de la gente, desde un punto de vista moral, podemos considerar mala, es gente a la que la vida ha ido llevando hacia esos derroteros. Es importante remarcarlo. Porque muchos chavales vienen devastados con la autoestima, con un concepto de sí mismos de que son malos o que son vagos. A todos los vagos que he conocido, los he tratado han ido muy bien. He tenido niños vagos suspendiendo nueve y, a los dos meses, sacando nueve sobresalientes. Y dices: «Anda, ¿y esto?». Claro, es que un ciego no puede leer si no es en sistema Braille. Yo tengo gafas y, si me las quito, no puedo leer. No es que no quiera leer, es que no puedo. Y un niño con TDAH muchas veces no es que no quiera estudiar, es que no puede.
Muy interesante también esa idea de que les llaman vagos, pero si encuentran algo que les gusta, pueden destacar muchísimo.
Es que muchos empresarios de éxito son adictos al trabajo y fueron estudiantes pésimos. Tenemos un montón de ejemplos. Para un TDAH, es más fácil sobrevivir en sociedades como la americana que en la española. Porque en esa sociedad tú emprendes, fracasas y no pasa nada, es parte del proceso. En España un empresario fracasa y es el hazmerreír, lamentablemente.
Entonces, la carga de sufrimiento de las personas con TDAH es horrible. La gente no se imagina la cantidad de sufrimiento gratuito que les estamos generando. Si a una persona la catalogamos de «vaga» o de «mala», ¿cuál es el tratamiento que va a recibir? Va a tener un tratamiento moral, pero eso no va a solucionar el problema. Entonces, insisto, a los «vagos» los trato y la inmensa mayoría van muy bien. A ver, no solo tratar farmacológicamente, y esto es muy importante. Es un tratamiento que nosotros llamamos multimodal, con deporte, con psicoeducación, con psicoterapia. De hecho, si solo haces el abordaje farmacológico, vas a fracasar.
Es interesante que esto quede claro. Para la gente que pueda pensar que es empastillarlos.
No, no, para nada. No siempre hay que usar tratamientos farmacológicos. Por eso, en el libro, el título Jaque mate al TDAH es un juego de palabras, porque nosotros llevamos los últimos diez años trabajando con el ajedrez y, de hecho, estamos desarrollando un videojuego que acabamos de testar vía ensayo clínico con resultados positivos. Ya hemos publicado tres artículos, pero los resultados todavía no los hemos hecho patentes, aunque sí puedo desvelar que tanto con el ajedrez, que en este caso lo tuvimos que hacer online, como con The Secret Trail of Moon, que es un videojuego que también incluye elementos de ajedrez y otros elementos para trabajar funciones ejecutivas, atención, memoria, etc., tenemos unos resultados razonablemente buenos. Además, estamos mejorando este videojuego porque empezaremos el año que viene otro ensayo clínico todavía más potente y con nuestra versión ya mejorada. Y esto vamos buscando, la rehabilitación cognitiva de las personas con TDAH.
Para terminar, es interesante dejar claro cómo se diagnostica el TDAH. Destacas en el libro el tema del falso diagnóstico, cuidado con lo de un único cuestionario.
Totalmente. Esto es casi matemático: diría que más del 90% de los padres que vienen a consulta piensan que el TDAH se diagnostica con una prueba. Es como decir que el alzhéimer se diagnostica con una resonancia magnética, lo cual sería un error de bulto. Ojalá algún día se pueda diagnosticar con una resonancia magnética. El problema que tienen los problemas de salud mental es que no tenemos datos objetivos, no tenemos biomarcadores. Un ejemplo muy burdo: un endocrinólogo sabe que un paciente tiene diabetes mellitus porque esta persona tiene un valor de glucosa en ayunas mayor de 100 o 110, más otra serie de parámetros que son objetivos, mesurables. ¿Qué ocurre? Que las patologías de salud mental son subjetivas. Entonces, claro que los trabajadores de salud mental estamos buscando medidas objetivas y ojalá algún día sea posible diagnosticar objetivamente a las personas que tienen trastorno por TDAH, trastorno bipolar, etc. Desafortunadamente, hoy en día no hemos llegado a ese nivel de pericia.
Entonces, para diagnosticar el TDAH, y yo diría que la inmensa mayoría, por no decir todos los problemas de salud mental, necesitamos el mayor instrumento diagnóstico que tenemos en la historia de la medicina y que lo desveló el señor don Gregorio Marañón, la silla, es decir, la historia clínica. Sentarse con el paciente y hacer una buena historia clínica. Las pruebas te dan elementos de sospecha. Por ejemplo, una que a mí me encanta, que es el CPT3, una prueba que tiene una sensibilidad, es decir, detecta muy bien a aquellos pacientes que tienen TDAH. Con un 90 o 90 y pico por ciento de sensibilidad, si te sale mal la prueba, es muy difícil que no tengas TDAH. Sin embargo, tiene una especificidad más baja. Es decir, que si te sale bien la prueba, no quiere decir que no tengas TDAH. Así que a mí la prueba me aporta mucho, pero no puedo diagnosticar a los pacientes por ella. Entonces, el diagnóstico lo tiene que hacer un profesional que tenga experiencia, que sea un buen historiador, que historie bien a sus pacientes. Esa es la garantía del éxito.
Muchas gracias, Hilario. Terminamos recomendando ambos libros de los que hemos hablado, Hacia un mundo feliz y Jaque mate al TDAH. Y, por supuesto, también vamos a aprovechar para recomendar la novela Un mundo feliz, de Aldous Huxley, publicada en 1932, porque es mucho más fácil entender muchos aspectos de la vida actual.
Esa recomendación que has hecho es fantástica. Yo recomendaría que la gente se lea la novela de Aldous Huxley y luego, si se lee o no mi ensayo, ya es secundario. Porque lo realmente importante es la novela de Huxley, que es un personaje interesantísimo del siglo XX. Es magnífica, se lee en un par de horas. Y luego, si a alguien le apetece leerse mi ensayo, fenomenal. Pero, si se ha leído ya el libro de Huxley, algo hemos conseguido.
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