Modelo sanitario I: salud pública y niveles asistenciales

Juan Antonio Gil de los Santos | Ilustración: elkoko

En los últimos años las reformas en el Sistema Nacional de Salud y el debate en torno a su sostenibilidad ha aumentado y poblado la esfera pública y los medios de comunicación. Mensajes se entrecruzan, posturas a favor o en contra de tal o cual modelo de provisionamiento, el socorrido debate sobre la complementariedad de los conciertos con centros privados para aligerar el desbordamiento de las urgencias y las listas de espera; a los que se añaden en épocas pre-electorales la promesa de construcción de nuevos hospitales (sobre todo), de centros de salud, o ampliación del horario de urgencias en zonas rurales. Más allá que tales promesas tengan una alta probabilidad de ser incumplidas, pues una vez se conforma el gobierno municipal o regional se enarbolan decenas y también socorridas excusas, o los tiempos y la puesta en funcionamiento se alarga de forma indefinida, en muchas ocasiones se crean falsas expectativas o se desarrollan diseños o centros que no protegen ni absorben eficazmente los problemas de salud de la población circunscrita.

Estos diseños o modelos de gestión sanitaria son desconocidos no solo entre la ciudadanía en general, sino entre los propios profesionales sanitarios. Es la causa por la cual tanto ciudadanía como trabajadores y trabajadoras sanitarias estén expuestos a que los supuestos “expertos” en gestión provean de información incompleta, sesgada o escurran literalmente el bulto pateando los deberes debajo de la alfombra, en vísperas de que la mullida alfombra aguante los desniveles cuatro añitos más.

Es por ello importante que se haga lo posible por acercar este conocimiento, al menos en los puntos básicos y fundamentales, para que la población tenga elementos de juicio para poder contrastar y valorar si la clase política y la Administración está haciendo bien o rematadamente mal su parte del contrato de gobernabilidad de sanidad pública, las promesas son realizables, son aire o van en el camino equivocado. A lo largo de un artículo en tres partes este servidor va a intentar ilustrar de forma muy humilde estos elementos básicos, aclarando que en la abundante bibliografía o manuales de gestión esta parte es la menos prolífica, y los modelos tienden a ser poco prácticos en su abstracción, incompletos, disparejos e inconexos sobre la problemática de salud; y la práctica clínica y la gestión económica, diferenciadas las dos, cuando no han ido cada una por su lado y se han integrado, sus experiencias se han cobrado más destrozos que beneficios.

SALUD PÚBLICA

Para comenzar tenemos que hablar sobre el concepto amplio de derecho de protección de la salud del artículo 43 de la Constitución Española, que habla en su segundo apartado tanto de medidas preventivas como de las prestaciones y servicios necesarios, y que enumera en su apartado tercero factores o determinantes que inciden sobre la salud de las personas.

Así que una primera clasificación sobre las herramientas disponibles o acciones para proteger la salud de la población sería aquella que divide las acciones preventivas de las asistenciales. Lo que normalmente se asimila como sistema sanitario es aquello que se ve en forma de edificios, personal, medios de transporte sanitario, infraestructuras en general, pero la otra parte, la preventiva, es aquella parte “invisible” y, por tanto, menos demandada socialmente. Es difícil ver carteles del tipo “¡Queremos más acción preventiva! ¡Enfoque comunitario Ya!” en una manifestación en defensa de la sanidad pública. Son más frecuentes, en cambio, carteles que reivindican centros hospitalarios tangibles, que se palpen, que se vean. Según Remington et al (2015) los determinantes de la salud se dividen en 4 tipos: comportamientos saludables (alcohol, drogas de abuso, actividad sexual, etc.), asistencia sanitaria (acceso y calidad), factores económicos y sociales (educación, empleo, sueldo, soporte familiar y social, género, seguridad, etc.) y entorno físico (calidad del agua y del aire, vivienda, lugar de trabajo, etc.), contribuyendo en un 30% los comportamientos saludables, un 20% la asistencia sanitaria, un 40% los determinantes económicos y sociales y un 10% el entorno físico a los resultados de salud.

Sin embargo, a pesar de que son esos otros factores “invisibles” a primera vista los que impactan en mayor medida sobre la salud poblacional, la relación de su peso sobre el gasto sanitario total es apenas anecdótico, entre el 1% y 2%. Tampoco existen políticas fuera del departamento de salud de cualquier gobierno en el que se mida su impacto presupuestario en relación a su inicidencia sobre la salud de la población y su correspondiente modulación de la demanda asistencial ahorrando una carga de enfermedad importante, si se pusieran en práctica. Estamos hablando de políticas de adecuación en la habitabilidad de viviendas, de empleo, etc.

Si al nivel asistencial le sumamos estas políticas de salud pública obtenemos lo que conforma el sistema de salud. Salud y no solo sanidad. Al ser su peso diminuto en comparación con el resto del presupuesto y medios del sistema asistencialista, es comprensible y fácil que se confunda o que esa parte preventiva ya “invisible” por definición (enfermedades evitables) pase desapercibida.

Aclarar que una vez aparece la dolencia o enfermedad, es decir, pasa la barrera preventiva, es el nivel asistencial el que ha de hacerse cargo de la atención. La prevención modula por tanto la prevalencia de las enfermedades. Podemos hablar, por tanto, que el sistema asistencial es un sistema que trata enfermedades (cura, palía y rehabilita), y que la salud pública (con la epidemiología, acción comunitaria, y políticas de salud pública como herramientas) intenta disminuir o evitar enfermedades.

La pregunta lógica que surge es: ¿por qué no se invierte más en la prevención y se consigue modular la demanda asistencial a la baja? Sería infinitamente menos costoso, ¿no? Las respuestas pueden ser varias: que hasta ahora no se ha apostado por una inversión amplia en este sentido ni evaluado su impacto, pues estas acciones obtienen resultados a largo plazo en tiempos que superan ampliamente los de una legislatura; que en tanto en cuando no se module la demanda asistencial los recursos requeridos en la parte asistencial engullen todo el presupuesto y las listas de espera siguen acumulándose; el sistema asistencial o modelo de enfermedad genera una importante actividad económica y todo un modelo de negocio de las tecnologías sanitarias (medicamentos y maquinaria de diagnóstico y tratamiento) que constituye una inercia difícil contra la que luchar (me extenderé en la segunda parte del artículo sobre este último punto).

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Hablemos ahora de los niveles asistenciales. Existen tres niveles: el primer nivel, el segundo nivel y el tercer nivel. El primer nivel es la atención primaria, familiar y comunitaria. Es el nivel menos espectacular desde el punto de vista tecnológico, el nivel que de cara a la galería recibe el reconocimiento de la clase política o los manuales de texto como papel vertebrador del sistema; todo son halagos salvo a la hora de la verdad, cuando esa misma clase política que se llena la boca defendiendo una AP (atención primaria) fuerte como garantista de la eficiencia del sistema, prefiere enarbolar la construcción de un hospital, del tipo que sea, y relega a la atención primaria a un papel marginal en los presupuestos.

Como ocurre con la salud pública, la atención primaria es la parte más eficaz de los niveles asistenciales, en la que se resuelven más del 80% de los problemas de salud. De hecho en la Conferencia de Alma-Ata de la Organización Mundial de la Salud en 1978 se estableció como objetivo transformar los sistemas sanitarios para que la atención primaria cobrara un papel fundamental. En nuestro país en los años ochenta cuando comenzaron la transferencias de las competencias de sanidad a las CCAA, fue precisamente la reforma de la Atención Primaria lo que posibilitó que el sistema resistiera las fugas importantes que tenía y los centros hospitalarios deficientes y obsoletos en algunos casos que se heredaban de la Seguridad Social. Aquellos años en los que un grupo de valientes, con más ilusión que medios, hicieron posible que los viejos ambulatorios dieran paso a los centros de salud (más en la segunda parte).

El problema más allá de que los gobiernos pequen de hospitalocentrismo porque sea más fácil vender la construcción de un hospital en los medios de comunicación por su espectacularidad, es que no se entiende bien el papel de la atención primaria de salud. La coletilla de familia y comunitaria no es, de hecho, superflua. En la segunda parte del artículo se explicará en mayor detalle, pero que nuestro médico o médica de familia tenga mucha más información de nosotros, de nuestro entorno, por una atención longitudinal a lo largo del tiempo, hace que requiera realizar menos pruebas que si no nos conociera y su diagnóstico sea certero. En el otro extremo, y ya nos explayaremos en la tercera y última parte del artículo, se previene la iatrogenia o daño sufrido por el sistema sanitario (ninguna intervención o paso por el sistema es inocua), tercera causa de muerte en EEUU, con lo que la prevención cuaternaria se hace fundamental para la seguridad del paciente (o si me permiten la broma en este contexto de la iatrogenia, persona sana aún no diagnosticada) y la sostenibilidad del sistema (función de gatekeeper, etc.). Finalmente se olvida que el papel del médico o médica de atención primaria está también fuera de la consulta, donde los equipos de atención primaria han de estudiar los determinantes sociales del entorno e intentar incidir sobre ellos a través de la acción comunitaria colaborando con las instituciones locales en las zonas más desfavorecidas y con población más vulnerable; necesidad de atención domiciliaria con una población cada vez más envejecida, polimedicada (por más de un prescriptor) y pluripatológica que tiene dificultades de movilidad; revisión de medicamentos que interactúan y multiplican la probabilidad de efectos adversos, etc. Todas estas acciones tendrían su razón de ser en la atención primaria.

SEGUNDO Y TERCER NIVEL

Una vez comentado el primer nivel asistencial de Atención Primaria, la puerta de entrada al sistema, continuemos ahora con el segundo y tercer nivel.

La vía de entrada a este segundo y tercer nivel es a través de la derivación del médico o médica de familia, o a través de urgencias (que desarrollaremos en el siguiente y último epígrafe), y están compuestos principalmente de consultas externas de especialidades, de centros de día, de hospitales comarcales, de centros hospitalarios de alta resolución (CHARE), de hospitales materno-infantiles, de otros hospitales de especialidades (como neurocirugía o traumatológico), de centros de rehabilitación, de comunidades terapéuticas de salud mental, de centros de atención infantil temprana y de hospitales de tercer nivel o de referencia.

Existen, por tanto, muy diferentes centros de segundo y tercer nivel, hospitalarios o no, con diferentes funciones y población a cubrir, con lo que hemos de reflexionar sobre si los anuncios de construcción de un nuevo hospital crean de forma frecuente expectativas que no concuerdan luego con la realidad, la población se siente defraudada y el diseño de la red se va haciendo de forma desordenada e ineficiente, creando hospitales fantasmas que duermen el sueño de los justos durante años hasta que se ponen en funcionamiento, hospitales aislados de la red y población que se tiene que seguir desplazando a su hospital de referencia para ciertas patologías cuando se le creaba la falsa expectativa que el tipo de hospital recién construido cerca de su pueblo o ciudad podría con todo cual “cuatro por cuatro”.

De hecho, los profesionales sanitarios requieren un número de casos mínimo para asegurar que adquieren la experiencia y conocimientos necesarios para resolver con éxito y seguridad sus intervenciones. Esto es, que aunque fuera factible económicamente construir un hospital de tercer nivel (un hospital altamente tecnificado con profesionales que resuelven casos clínicos complejos pues disponen de experiencia suficiente) en cada comarca, podría llegar a suponer una temeridad pues no generaría los casos suficientes para que llegado ese caso complejo que requiera al superespecialista se pueda llevar a término sin complicaciones. Imaginemos un caso de un médico especialista en obstetricia (que hubiera hecho la residencia en un hospital de referencia) en un centro hospitalario con un número muy reducido de partos de complejidad, pudiera ser que pasado el tiempo y llegado el momento se viera con serias dificultades ante un parto con cesárea.

Por tanto, el diseño de cómo integrar cada tipo de hospital, su dimensión, la dotación de personal y su conexión con el resto de niveles asistenciales para cubrir con seguridad y eficacia los problemas de salud de la población no debería hacerse según caprichos electorales o inducidos de forma irresponsable por la clase política.

En Andalucía, por ejemplo, el expresidente de la Junta de Andalucía Manuel Chaves se propuso en el año 2000 construir hasta 26 centros hospitalarios de alta resolución (CHARES), de ese tipo y no de otro, para que hubiera un “hospital” a menos de 30 minutos en coche desde cada rincón de Andalucía, sin tener en cuenta ningún otro criterio. Esta “ocurrencia” iba con algo de trampa, claro, ya que la construcción de la acometida eléctrica y el vial de acceso correría a cargo del ayuntamiento del municipio que conveniara la construcción de este hospital basado en el acto único canadiense (sistema que consiste en la resolución de la consulta y las pruebas necesarias para el diagnóstico en el mismo día), lo que resultó en un gasto mucho mayor del previsto, y difícil de costear por muchos ayuntamientos, lo que resultó en el despropósito de tener hospitales terminados pero sin abrir porque ni estaban conectados a la red (con la potencia adecuada), ni con acceso a la carretera, y, por supuesto, sin personal. Se construyeron finalmente 13 CHARES en Andalucía de los 26 proyectados y muchos tardaron más de diez años en que se fueran poniendo en funcionamiento. La fiebre de los CHARE aún colea, aunque sean menos completos y peor dotados que un hospital comarcal, ya que como digo la información que llega a la población es incompleta. Por desarrollar un poco más este ejemplo, el sistema canadiense original preveía este sistema en centros quirúrgicos de día sin camas de hospitalización, para resolución de casos clínicos de media complejidad. Agotado el dinero de la época de bonanza, aparecieron los CARE (centro de alta resolución de especialidades) con procedimientos de diagnóstico y tratamiento en régimen de consulta externa sin camas de hospitalización (mucho más fiel al original). El lector atento se habrá dado cuenta que este caso práctico y tristemente muy real de crear expectativas que no resuelven de verdad los problemas de salud poblacionales, ha supuesto un destrozo importante al sistema sanitario público de Andalucía, y la sanidad privada ha crecido de forma importante a base de conciertos con el servicio andaluz de salud y el aseguramiento privado por las lagunas de gestión que unos pocos se han empeñado en crear, pero que pagamos todos y todas.

O estamos repletos de gestores incompetentes o hay gato encerrado y existe un plan oculto para boicotear y degradar al sistema sanitario público

Hablando de necesidades reales de la población, el que se construyan hospitales sin preocuparse de que su tamaño, localización, tipo, o que la atención primaria bajo su influencia sea la adecuada antes de realizar la inversión y, lo más negligente del caso, no se evalúe nunca estas políticas para detectar fallos y poder mejorar en el futuro, ha privado a que los niveles asistenciales y la red hospitalaria del Sistema Nacional de Salud esté bien equilibrada, o que directamente falte dinero para la conservación y mantenimiento de hospitales que hasta hace años eran referencia mundial como el hospital La Paz o el Gregorio Marañón de Madrid (con servicios de mantenimiento externalizados por cierto).

O estamos repletos de gestores incompetentes o hay gato encerrado y existe un plan oculto para boicotear y degradar al sistema sanitario público con negocios inmobiliarios mediante para favorecer en el futuro negocios de la privada y que se imponga el modelo neoliberal de financiación pública y provisionamiento privado que tan bien nos ha ido con el modelo Alzira, o que está disparando el doble aseguramiento privado (mucho más en la segunda parte).

Como cierre de este epígrafe, una falta de adecuación importante actualmente por el envejecimiento de la población y cronificación de las patologías es que nuestra red hospitalaria es de hospitales de águdos en su mayoría, salvo algunos centros de cuidados paliativos (concertados en muchos casos, ya sea históricamente por órdenes religiosas que han venido desempeñado esta labor o por un cambio de tendencia en la búsqueda de beneficio de ciertas clínicas privadas) y escasean o no existen centros hospitalarios de media y larga estancia, los conocidos como centros socio-sanitarios.

De hecho, parte de los colapsos actuales y demoras en las listas de espera se producen al no disponer de camas de media y larga estancia, ocupándose en su lugar camas de agudos, que además cuestan hasta 5 veces más que una cama de media y larga estancia (700 euros por cama de agudo y día frente a unos 150-200 euros por cama y día de media y larga estancia), o directamente no se cubren estas necesidades que son más sociales que sanitarias para personas mayores que viven solas y que sus cuidados habían recaído hasta ahora en la familia, en mujeres principalmente, y que por tanto la Administración no está cubriendo. Si dejáramos de construir infraestructuras mal diseñadas y que no responden a las expectativas creadas, podríamos explorar y desarrollar otras opciones que además de viables y que resuelven problemas hasta ahora no cubiertos, son económicamente eficientes.

URGENCIAS

Las urgencias deberían de usarse de forma responsable, y limitarse a las ocasiones que su propio nombre indica; pero si todo lo demás falla, los niveles asistenciales no están dotados adecuadamente, la vía de escape no es otra que la puerta de urgencias. Si la puerta de entrada al sistema son las urgencias por agravamiento de la situación clínica de la persona es muy mala señal, no solo por déficit del sistema sino porque el coste de no haber atendido a tiempo a la persona es mucho mayor clínica y económicamente. Ocurre como indicábamos con la prevención, con cada capa o nivel que avanza la patología desde evitarla a atenderla en tiempo y forma, se va multiplicando su coste.

En el caso estricto del uso irresponsable, hay también una mala asimilación de que la atención recibida en urgencias puede ser más rápida o mejor que ir a tu centro de salud cuando de hecho la mayoría de los médicos en las consultas o boxes de urgencias son médicos de familia. Y tal como vimos en el epígrafe de Atención Primaria si prescindimos de la atención longitudinal la calidad se resiente.

En cuestiones de gestión de urgencias lo más importante es la planificación y la mirada amplia, cosa de la que se parece carecer en los últimos años, cuando se ha ido siempre a marcha forzada, improvisando y a ciegas. No existe un registro de población flotante para adecuar y prever de forma resolutiva los períodos de alta frecuentación, y se habla de epidemias de gripe como si fuera algo extraordinario y no algo que ocurriese todos los años en las mismas fechas y que seguirá ocurriendo si se sigue sin poner los medios en políticas de salud pública y se ponen en el lugar equivocado, esto es, ampliar las urgencias. Habrá que hacerlo, entiendo, hasta que no se solucione el desbarajuste pero un sistema que pregona atención primaria fuerte pero lo único que termina teniendo fuerte (y desbordada) sea urgencias, mal vamos.

Y ya para terminar la sobrecarga de trabajo en urgencias se está convirtiendo en un problema no coyuntural sino sistémico, que propicia que los errores humanos se puedan dar con mayor frecuencia y, peor de todo, que se termine criminalizando a trabajadores y trabajadoras sanitarias en lugar de a gestores ineptos.


Segunda parte:

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