La salud bucodental es la gran olvidada de la Sanidad Pública


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Por Carlos Sánchez Fernández
Miembro de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública


Desde antiguo la salud bucodental ha sido una de las asignaturas pendientes de la Sanidad Pública. Si nos remontamos a la época anterior a la Ley General de Sanidad (1986) la Seguridad Social (entonces la Sanidad Pública) solo se preocupaba de las extracciones y por eso el porcentaje de personas “desdentadas” en España era el mas alto de Europa. También influía la situación económica que solo permitía a pocas personas el acceso a los cuidados dentales, y hablamos de caries de personas sin dientes porque otras atenciones dentales como la ortodoncia eran básicamente desconocidas e inaccesibles para la mayoría de la población.

La situación se debía a tres causas importantes, la ausencia de prevención de las caries y las baja tasas de dentistas, de higienistas dentales (profesión que se reconoce en 1994) y de otros especialistas relacionados con la salud bucodental, y la carencia de prestaciones no extractivas por la Sanidad Pública por lo que el acceso a las mismas dependía del nivel económico de las familias.

La ausencia de prevención es un ejemplo de cómo no hacer las cosas. Sobre la caries influyen sobre todo dos factores, la falta de ingesta de flúor, que es un componente básico de la dentina, y el consumo elevado de azucares. El principal aporte de flúor es el agua, recomendándose una concertación de 0,7 mg/litro (USA 2011) mientras que en España el contenido del agua es mucho menor, tal y como se ha visto en un estudio de 2012 realizado en 110 ciudades donde vivía en ese momento el 45,2% de la población (porcentaje que ahora será mayor) siendo la concentración media de flúor de 0,23 mg/l, con un 95% de las ciudades con menos de 0,7 mg/l, y solo 18 con concentraciones entre 0,3 y 07 mg/l. y 5 con mas de 07 mg/dl entre ellas 2 por fluoración artificial (en el País Vasco) y 2 que superan 1 mg/l (I Vitoria et alls, Gaceta Sanitaria 2014).

Es decir la inmensa mayoría de la población consume agua con déficit de flúor. El tema ha intentado solucionarse por 3 vías: la fluoración de las aguas, regulada en el País Vasco desde 1988 en las poblaciones de mas de 30.000 habitantes; la utilización de productos fluorados tópicos como los enjuagues, los dentrificos con flúor, etc; y la ingesta de flúor en jarabes o gotas que se utiliza en los niños mas pequeños. Existen muchas pruebas de que los aportes de flúor en lugares donde existe un déficit son muy favorables para la salud dental y previenen las caries, pero también hay el riesgo de provocar fluorosis (una enfermedad en la que el flúor se deposita en los huesos en lugar del calcio haciéndolos mas quebradizos) o intoxicaciones agudas por la ingesta de los jarabes/ gotas en manera excesiva de forma accidental. Hay un acuerdo mayoritario en que lo mejor es la fluoración de las aguas siempre y cuando las concentraciones de flúor sean prudentes (nunca mayores de 7 mg/dl). Otro aspecto a considerar es la ingesta incontrolada, por ejemplo utilizar dentífricos fluorados donde el agua ya lo esta o se consumen aguas minerales con alto contenido en flúor, etc. En esto como suele decirse “en el termino medio esta la virtud”.

El consumo elevado de azúcar también esta relacionado con las caries y la OMS recomienda ingerir menos de 25 grs diarios lo que con frecuencia se supera ampliamente debido a los dulces y a los refrescos  pero hay azucar en muchos mas productos de uso frecuente (una lata de refresco contiene 35 grs, una porción de 100 grs de pastel de queso 22 grs; 100 grs de miel 82 grs, un yogur de sabores 12 grs por cada 100 de producto,  8 galletas maría 12 grs, etc) y algunos en los que no pensamos ( por ejemplo las salsas o el pan de molde). La reducción del consumo de azucares es especialmente importante en la infancia, porque es en esa época de la vida cuando se establecen nuestros hábitos dietéticos y a la vez porque es cuando se produce la dentición definitiva. La industria alimenticia tiene una gran influencia en las políticas de salud bucodental en USA (ver PLosMedicine, marzo de 2015) ocultando y/o oscureciendo esta relación para favorecer sus intereses económicos, lo que explica la debilidad y escasez de las intervenciones de las administraciones públicas para regular y disminuir el consumo de azucares.

Por otro lado los hábitos higiénicos de la población dejan mucho que desear y seguramente están influidos por los otros dos problemas que luego se comentan. En la ultima Encuesta Nacional de Salud (ENS datos de 2017 publicada en 2019) se recoge que un 5,99% de la población no se cepilla los dientes a diario y el 21,12% solo una vez al día.

La segunda cuestión, los pocos profesionales de salud bucodental en España es un hecho que procede de tiempos remotos (hasta 1987 no se pone en marcha una facultad de de odontología independiente de medicina, hasta entonces se trataba de una especialidad medica) y aunque se han realizado avances en la formación y dotación de profesionales, seguimos presentando un déficit notable si nos comparamos con otros países desarrollados. En 2017 según los datos de la OCDE había en España 0,79 dentistas por 1000 habitantes, frente a un promedio de 1,019 y cifras muy superiores en otros países (1,73 en Suecia), lo que explica en parte la baja cobertura dental.

La tercera es la baja cobertura de la Sanidad Pública a la salud bucodental. En España en torno al 1% de la cobertura dental  tiene financiación pública (frente al 30% de promedio en la UE), lo que seguramente explica la baja tasa de visitas al dentista. De nuevo según la ENS un 7,98% de las personas señalaban no haber ido nunca al dentista y un 44,37% no haberlo hecho en el ultimo año, en este caso con una gran diferencia según clase social (el 6,6% y el 31,04% de los mas ricos frente al 9,9 y el 51,37% de los mas pobres, respectivamente).

Algunas CCAA garantizan la atención bucodental a la población infantil, iniciado en 1990 en el País Vasco se extiende a casi todas las CCAA, bien mediante cobertura en el sistema sanitario público o mediante conciertos con el sector privado o mediante modelos mixtos. En cualquier caso en la Sanidad Pública existen demoras muy notables en las citas tanto en niños como en adultos (en Madrid una media de 27 días para odontología y 18 días para higienista con máximos de 180 y 120 días respectivamente) y todo lo que tiene que ver con la ortodoncia esta en manos del sector privado lo que provoca muchas desigualdades el acceso a estas prestaciones y reproduce las grandes diferencias según situación económica, favoreciendo además los fraudes de algunos sinvergüenzas que organizaron sistemas para timar a los mas pobres a base de prometer precios bajos y mecanismos generosos de financiación.

La OMS ha señalado la necesidad de universalizar la atención bucodental y la mayoría de los países europeos la incluyen entre la cobertura de sus sistemas sanitarios, aunque en general sujeta a copagos, y la situación española es claramente una anomalía que habría que resolver.

Entonces, ¿que seria lo necesario a hacer para normalizar la situación en nuestro país?. Lo primero la prevención, garantizar el aporte suficiente de flúor a toda la población sobre todo a la infantil (la fluoración de las aguas es el método que se ha demostrado mas eficaz a nivel internacional), y regular de una manera activa el consumo de azucares para reducirlo de manera significativa (mediante impuestos especiales a los productos azucarados, restringiendo su acceso en centros públicos, limitando su publicidad, etc), luego aumentando los profesionales de la salud bucodental para que exista una densidad de los mismos adecuada y por fin garantizando en el sistema sanitario público recursos suficientes para hacer efectiva la prestación bucodental para toda la población, eliminando así las desigualdades en la utilización de un servicio sanitario que no por haber sido olvidado hasta ahora deja de ser muy importante para la salud de la población.


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