La cobertura sanitaria universal requiere un sistema fiscal potente y equitativo


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Por Carlos Sánchez Fernández
Miembro de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública


El 7 de abril se celebra el día mundial de la salud organizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que tiene como lema: “COBERTURA UNIVERSAL PARA TODAS LAS PERSONAS EN TODAS PARTES”. Un lema que es muy importante porque pretende recordarnos que casi la mitad de la población mundial no tiene acceso a los servicios sanitarios básicos, que cerca de 100 millones de personas se ven abocadas a la pobreza extrema (es decir, viven con 1,90 $ USA al mes o menos) por tener que pagar los servicios de salud de su propio bolsillo. Asimismo, más de 800 millones de personas (casi el 12% de la población mundial) gastan al menos un 10% de su presupuesto familiar para pagar los servicios de salud, y todos los Estados Miembros de las Naciones Unidas han acordado tratar de alcanzar la cobertura sanitaria universal a más tardar en 2030, en el marco de la consecución de los Objetivos de Desarrollo Sostenible.

La idea de la cobertura universal se sustenta en el artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos (1948) que señala que “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado y que le  asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios”y ha sido posteriormente refrendado por la Conferencia de Alma Ata (1978), la Estratagema Salud para Todos en el Siglo XXI (1998) y numerosas Conferencias y Declaraciones, la ultima en Astaná (2018).

La Organización Panamericana de la Salud señala que“El objetivo absoluto y definitivo de la cobertura universal de salud en relación con la cobertura de servicios es que cualquier persona pueda obtener los servicios de salud esenciales que necesita, es decir, una cobertura de salud del 100%”. Abarca toda la gama de servicios de salud esenciales de calidad, desde la promoción de la salud hasta la prevención, el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos, se trata de permitir que todos puedan acceder a servicios que atienden las causas más importantes de las enfermedades y la muerte, y asegura que la calidad de esos servicios sea suficientemente para mejorar la salud de las personas que los reciben.

Más de 800 millones de personas (casi el 12% de la población mundial) gastan al menos un 10% de su presupuesto familiar para pagar los servicios de salud

Como es  una estrategia que pretende aplicarse a nivel mundial, tiene en cuenta las limitaciones de muchos países para implantarla de manera inmediata (básicamente por problemas económicos), y se fija objetivos escalonados, ejemplificados en lo que se conoce como el cubo de la salud que plantea el avance en 3 sentidos: aumentar la población protegida, aumentar la financiación pública, que en el cubo denomina “fondos mancomunados” (que incluyen financiación con impuestos y seguros sociales) y paralelamente disminuir los copagos, y aumentar los servicios cubiertos. Estas estrategias de avance no son excluyentes y pueden ser complementarias, y son muy distintas en cada país.

 

La OMS recuerda también que es preciso fortalecer los sistemas sanitarios en todos los países y contar con una financiación suficiente porque si la población tiene que pagar la mayoría de los gastos de salud de su propio bolsillo, los pobres serán incapaces de obtener muchos de los servicios que necesitan, e incluso los ricos se verán expuestos a dificultades económicas en caso de enfermedad grave o prolongada. La financiación pública permite repartir los riesgos financieros relacionados con una enfermedad entre la población.

LO mismo sucede con la dependencia de una buena asistencia sanitaria de la disponibilidad, accesibilidad y capacidad de los trabajadores sanitarios de proporcionar una atención integrada de calidad centrada en las personas. Las inversiones en personal de Atención Primaria de Salud que son imprescindibles y las mas son eficaces, y al menor coste, para mejorar la equidad en el acceso a los servicios de salud esenciales. Otros elementos fundamentales son la buena gobernanza, la existencia de sistemas de adquisición y suministro de medicamentos y tecnologías sanitarias, y de sistemas de información sanitaria eficientes.

En la cobertura sanitaria universal (CSU) no solo es importante determinar qué servicios están cubiertos sino de qué manera se financian, gestionan y prestan. Es preciso cambiar radicalmente la prestación de los servicios con el fin de asegurar que se integre y focalice en las necesidades de las personas y comunidades.

La OMS indica que es preciso fortalecer los sistemas sanitarios en todos los países y contar con una financiación suficiente

La cobertura universal y sus problemas

Aunque obviamente la idea es positiva y muy potente porque sitúa el derecho a la atención sanitaria como un derecho humano básico de todas las personas y busca asegurar la cobertura de todas las personas en todos los lugares, su puesta en funcionamiento se ha encontrado con algunas serias contradicciones.

La primera es su enfoque pragmático, por otra parte obligado, que ha servido a muchos gobiernos como coartada para no avanzar seriamente en la misma con la excusa de su situación económica y social. La segunda es que no hace suficientemente hincapié en la necesidad del acceso gratuito a las prestaciones necesarias incorporando copagos para las mismas, lo que va unido a la definición de “paquetes básicos” de prestaciones asistenciales que en algún país han supuesto un retroceso sobre lo existente en manos de gobiernos neoliberales (por ejemplo en Argentina) y por fin la utilización de esta ampliación de cobertura para potenciar seguros privados y provisión por empresas privadas financiados en todo o en parte con fondos públicos lo que al final ha favorecido el deterioro y desmantelamiento de los servicios sanitarios públicos preexistentes (Argentina, México) o unos costes muy superiores al desarrollo de la Sanidad Pública dejando en manos las prestaciones de multitud de organizaciones privadas (Chile).

La situación en España

Curiosamente el mayor énfasis de la OMS en avanzar en la cobertura universal coincidió con la aprobación del RDL 16/2012 que era un ataque en profundidad al sistema universal realmente existente en nuestro país, aprobado por el Gobierno del PP a pesar de que en los foros internacionales (por ejemplo, la Asamblea de la OMS) apoyo sin rechistar la estrategia de la CSU.

Aunque el Gobierno actual aprobó el RDL 7/2018 denominado de Sanidad Universal, la realidad es que sigue habiendo serios problemas en nuestro país el acceso de las personas a las prestaciones sanitarias que necesitan. Primero para los propios inmigrantes no regularizados, ya que la convocatoria electoral dejo en el limbo el reglamento que había de desarrollar el RDL 7/2018 y algunas de las CCAA se aprovechan para ponerles múltiples trabas; y no digamos la propuesta de la ultraderecha de denunciar a los no regularizados que sean atendidos en el sistema sanitario. Otra fuente de exclusión son los copagos farmacéuticos, que según el último Barómetro Sanitario (2018) impedían a 1,4 millones de personas retirar medicamentos prescritos por sus médicos con los previsibles efectos que ello tendrá para su salud y que no han sido evaluados por las autoridades sanitarias. Finalmente, están las listas de espera que cuando se prolongan excesivamente, lo que ocurre ahora mismo según todos los indicadores disponibles, suponen una verdadera barrera de acceso a prestaciones necesarias, además de una fuente de inequidad, y de fomento de la privatización, porque quienes tienen medios económicos suelen solventarlas en el sector privado.

Para garantizar la CSU es preciso una financiación sanitaria suficiente, para lo que se precisa un sistema fiscal potente y equitativo (es decir, en el que paguen mas los que mas tienen)

¿Que se puede hacer?

La propia OPS señala las tareas para cada nivel de responsabilidad

  • Las administraciones publicas deben escuchar a quienes defienden la ampliación y la calidad de la cobertura universal
  • Los profesionales de la salud pueden debatir y hacer propuestas para mejorar y extender la atención sanitaria de calidad
  • La ciudadanía debe exigir su derecho a la salud, comunicar sus necesidades, opiniones y expectativas sobre los recursos, organizar debates y actuar para que las administraciones públicas pongan en marcha estrategias que favorezcan la salud para todas las personas
  • Los medios de comunicación, difundir las experiencias que fomentan el acceso de las personas a servicios de calidad, insistir en la responsabilidad de los poderes públicos en cumplir sus compromisos en materia de salud y crear espacios de dialogo entre administraciones, profesionales y población.
  • Y los tres generar alianzas que fomenten la salud y refuercen los sistemas sanitarios.

En casi todo el mundo, coincidiendo con el 7 de abril o en fechas próximas, se han programado actividades y movilizaciones diversas que entroncan con la situación de cada país. En España los temas que se abordan son las listas de espera y el deterioro de la Atención Primaria.

Unas ultimas reflexiones, para garantizar la CSU es preciso una financiación sanitaria suficiente, para lo que se precisa un sistema fiscal potente y equitativo (es decir, en el que paguen mas los que mas tienen), la inexistencia de barreras de acceso a las prestaciones necesarias (económicas, demoras, etc.) y un sistema sanitario público para anteponer los derechos de las personas a una atención sanitaria de calidad por delante de los beneficios económicos de las empresas.


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